Pathologies chroniques stabilisées, prévention et polypathologies en soins primaires

Les lieux d’intervention

En structure (EHPAD, CHU, CH…), en association, dans une fondation, en milieu carcéral…
En MSP, CPTS, ESS…
Au près d’un médecin indépendant

Évaluation clinique et suivi de patients

Réalisation de consultations programmées pour les patients atteints de pathologies chroniques stabilisées (diabète, BPCO, insuffisance cardiaque, etc.).
Évaluation de l’état de santé par un examen clinique ciblé et interprétation de résultats biologiques ou d’examens complémentaires via un recueil de données cliniques complet : anamnèse, examen physique ciblé, interprétation de constantes, résultats biologiques ou examens complémentaires.
Poser un diagnostic infirmier et formuler des hypothèses diagnostiques médicales dans le cadre de la pathologie suivie.
Prescrire certains examens complémentaires, traitements ou dispositifs médicaux (selon les décrets).
Adapter, en accord avec le médecin, le traitement ou la surveillance selon l’évolution clinique.
Identification précoce des signes de décompensation ou d’aggravation et réorientation si nécessaire.

Élaboration et mise en œuvre de plans de soins personnalisés

Construction, en collaboration avec le médecin traitant ou spécialiste, d’un plan de suivi individualisé.
Adaptation des objectifs thérapeutiques et éducatifs en fonction de l’évolution clinique ainsi que des besoins et attentes du patient.
Coordination des interventions avec les autres acteurs du parcours de soins (kinésithérapeutes, diététiciens, pharmaciens, travailleurs sociaux…).
Réalisation d’un plan de prévention (vaccin, dépistage, facteurs de risque cardiovasculaire).
Assurer la continuité des soins entre ville et hôpital.
Alimenter et exploiter les outils numériques de coordination (DMP, messagerie sécurisée).

Prévention et dépistage

Repérer les facteurs de risque et les comportements à risque.
Proposer des actions de dépistage ciblées.
Orienter vers les dispositifs de prévention adaptés.

Éducation thérapeutique et accompagnement

Évaluer les besoins éducatifs du patient et de son entourage puis information et formation des patients et de leurs proches sur la maladie, les traitements et les mesures hygiéno-diététiques.
Développement de l’autonomie du patient dans la gestion de sa pathologie via la mise en place de séances d’éducation individuelle ou collective.
Soutien motivationnel et renforcement de l’adhésion thérapeutique.

Contribution à la coordination des soins

Participation active à la concertation pluriprofessionnelle, en ville comme à l’hôpital.
Partage d’informations via les outils numériques sécurisés (DMP, messageries sécurisées).
Intervention dans des dispositifs de suivi à distance et de télémédecine.

Missions transversales

Contribution à la formation continue des équipes de soins.
Participation à des projets de santé publique et à des démarches qualité.
Implication dans la recherche en soins infirmiers et dans l’évaluation des pratiques professionnelles.

Positionnement dans l’équipe

L’IPA PCS n’est pas un substitut au médecin mais un intervenant intermédiaire, autonome dans un champ défini, qui permet :

d’alléger la charge médicale,
d’améliorer l’accessibilité aux soins, de renforcer le suivi de patients chroniques.

L’IPA PCS en soins primaires ou en structure, renforce la capacité du système de santé à répondre aux enjeux actuels : vieillissement de la population, augmentation des maladies chroniques, nécessité d’une meilleure coordination ville-hôpital.
Par leur expertise clinique et leur positionnement transversal, les IPA PCS favorisent un suivi plus réactif, plus personnalisé et plus efficace des patients chroniques, tout en contribuant à fluidifier les parcours et à soutenir les équipes soignantes.